ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Το 1/3 των ανθρώπων, που ζουν στην κοινότητα, άνω των 65 ετών και το 60% των ανθρώπων, που βρίσκονται στα γηροκομεία ή στους οίκους ευγηρίας, θα έχουν μία πτώση μέσα στον χρόνο.

Οι πτώσεις αυτές οδηγούν σε επώδυνα σύνδρομα, λειτουργικούς περιορισμούς, σοβαρές κακώσεις μαλακών μορίων και κατάγματα, με αποτέλεσμα τη μεγάλη επιβάρυνση του συστήματος υγείας. Από τους ασθενείς άνω των 65 χρόνων, το 23% μπορεί να καταλήξει εξαιτίας κακώσεων, οι οποίες έχουν προκληθεί μετά από πτώση, ενώ το ίδιο συμβαίνει στο 34% των ασθενών άνω των 85 χρόνων.

Τι είναι ισορροπία;

Είναι η ικανότητα να διατηρούμε το κέντρο της μάζας του σώματος πάνω από τη βάση στήριξης. Το σύστημα ισορροπίας επιτρέπει στους ανθρώπους να βλέπουνε καθαρά κατά τη βάδιση να αναγνωρίζουν τη βαρύτητα, να καθορίζουν τη διεύθυνση και την ταχύτητα της κίνησης και να κάνουν διορθώσεις με αυτόματο τρόπο για να διατηρούν τη στάση και τη σταθερότητα σε διάφορες καταστάσεις και δραστηριότητες.

Πως επιτυγχάνεται η ισορροπία:

Η ισορροπία βασίζεται σε ένα πολύπλοκο σύστημα αισθητικο-κινητικού ελέγχου,δηλαδή στην αισθητική πληροφόρηση από τα μάτια (όραση), από την ιδιοδεκτικότητα (αίσθηση των μελών στο χώρο), και από τον λαβύρινθο (κίνηση, ισορροπία, προσανατολισμός χώρου). Το σύστημα της ισορροπίας λαμβάνει τις αισθητικές πληροφορίες από τα αισθητικά συστήματα και πυροδοτεί κινητικά τους μύες των ματιών και του σώματος.

To εγκεφαλικό στέλεχος ενσωματώνει και ταξινομεί τις αισθητικές πληροφορίες. Η παρεγκεφαλίδα συντονίζει και ρυθμίζει τη στάση, την κίνηση και την ισορροπία. Ο εγκεφαλικός φλοιός συνεισφέρει με τα ανώτερα επίπεδα σκέψης και τη μνήμη. Έτσι το ανθρώπινο σώμα στηρίζεται και ρυθμίζει την ισορροπία του μέσω της λειτουργίας αυτού του σύνθετου μηχανισμού.

Η ισορροπία βασίζεται σ’ένα πολύπλοκο σύστημα αισθητικο-κινητικού ελέγχου, δηλαδή στην αισθητική πληροφόρηση από τα μάτια (όραση), από την ιδιοδεκτικότητα (αίσθηση των μελών στο χώρο), και από τον λαβύρινθο (κίνηση, ισορροπία, προσανατολισμός χώρου).

Το σύστημα της ισορροπίας λαμβάνει τις αισθητικές πληροφορίες από τα αισθητικά συστήματα και πυροδοτεί κινητικά τους μύες των ματιών και του σώματος.

To εγκεφαλικό στέλεχος ενσωματώνει και ταξινομεί τις αισθητικές πληροφορίες. Η παρεγκεφαλίδα συντονίζει και ρυθμίζει τη στάση, την κίνηση και την ισορροπία. Ο εγκεφαλικός φλοιός συνεισφέρει με τα ανώτερα επίπεδα σκέψης και τη μνήμη. Έτσι το ανθρώπινο σώμα στηρίζεται και ρυθμίζει την ισορροπία του μέσω της λειτουργίας αυτού του σύνθετου μηχανισμού.

Γίνεται αντιληπτό ότι διαταραχές μπορούν να συμβούν εύκολα όταν κάποιο από αυτά τα συστήματα δεν μπορεί να πληροφορήσει κατάλληλα το κεντρικό νευρικό σύστημα. Επειδή η ισορροπία στηρίζεται σε πολλαπλά συστήματα, όταν κάποιο δυσλειτουργεί τα υπόλοιπα αναλαμβάνουν να το αντικαταστήσουν. Το πρόβλημα δημιουργείτα, όταν έχουν επηρεαστεί σε μικρό βαθμό κάποια από τα συστήματα,τα οποία συνεισφέρουν στην ισορροπία.

Η ισορροπία βασίζεται σε ένα πολύπλοκο σύστημα αισθητικο-κινητικού ελέγχου, δηλαδή στην αισθητική πληροφόρηση από τα μάτια (όραση), από την ιδιοδεκτικότητα (αίσθηση των μελών στο χώρο), και από τον λαβύρινθο (κίνηση, ισορροπία, προσανατολισμός χώρου). Το σύστημα της ισορροπίας λαμβάνει τις αισθητικές πληροφορίες από τα αισθητικά συστήματα και πυροδοτεί κινητικά τους μύες των ματιών και του σώματος.

To εγκεφαλικό στέλεχος ενσωματώνει και ταξινομεί τις αισθητικές πληροφορίες. Η παρεγκεφαλίδα συντονίζει και ρυθμίζει τη στάση, την κίνηση και την ισορροπία. Ο εγκεφαλικός φλοιός συνεισφέρει με τα ανώτερα επίπεδα σκέψης και τη μνήμη. Έτσι το ανθρώπινο σώμα στηρίζεται και ρυθμίζει την ισορροπία του μέσω της λειτουργίας αυτού του σύνθετου μηχανισμού.

Γίνεται αντιληπτό ότι διαταραχές μπορούν να συμβούν εύκολα,όταν κάποιο από αυτά τα συστήματα δεν μπορεί να πληροφορήσει κατάλληλα το κεντρικό νευρικό. Επειδή η ισορροπία στηρίζεται σε πολλαπλά συστήματα, όταν κάποιο δυσλειτουργεί, τα υπόλοιπα αναλαμβάνουν να το αντικαταστήσουν. Το πρόβλημα δημιουργείται, όταν έχουν επηρεαστεί σε μικρό βαθμό κάποια από τα συστήματα, τα οποία συνεισφέρουν στην ισορροπία.

Διαταραχές ισορροπίας

Διάφοροι παράγοντες, όπως κακώσεις , ασθένειες, κάποια φάρμακα ή η πάροδος της ηλικίας, αλλά και ψυχολογικοί παράγοντες, μπορούν να επηρεάσουν την αίσθηση της ισορροπίας. Οι διαταραχές μπορεί να περιλαμβάνουν επηρεασμένα αισθητικά ή κινητικά συστήματα. Οι πληροφορίες, οι οποίες φτάνουν στα όργανα ισορροπίας του εγκεφάλου, έχουν 3 διαφορετικές πηγές και ξεκινούν από τους αισθητικούς υποδοχείς.

Ποιοι είναι οι αισθητικoί υποδοχείς της ισορροπίας στο σώμα;

Αισθητικοί υποδοχείς οφθαλμού

Στο μάτι υπάρχουν αισθητικοί υποδοχείς,τα κωνία και τα ραβδία. Όταν το φώς φτάνει στους αισθητικούς υποδοχείς, αυτοί ερεθίζονται και στέλνουν στον εγκέφαλο οπτικές πληροφορίες. Καταγράφεται, λοιπόν, το περιβάλλον με σκοπό τον προσανατολισμό και την κίνηση του σώματος μέσα στα πράγματα.

Αισθητικοί υποδοχείς σε μύες και αρθρώσεις

Αισθητικοί υποδοχείς ιδιοδεκτικότητας υπάρχουν στο δέρμα, στους μύες και στις αρθρώσεις, οι οποίοι είναι ευαίσθητοι στη διάταση και στην πίεση. Για παράδειγμα, αν ο ασθενής αισθανθεί μία πέτρα στο πρόσθιο τμήμα των παπουτσιών του κατά τη βάδιση, θα προσπαθήσει να την αποφύγει για να διατηρήσει την ισορροπία του.

Σε κάθε κίνηση του χεριού ή του ποδιού, οι αισθητικοί υποδοχείς πληροφορούν τον εγκέφαλο για τη θέση του σώματος στον χώρο. Σημαντικοί υποδοχείς είναι αυτοί του αυχένα, οι οποίοι πληροφορούν τη διεύθυνση προς την οποία το κεφάλι στρίβει, αλλά και της ποδοκνημικής οι οποίοι πληροφορούν για την ταλάντευση του σώματος ή για την ποιότητα του εδάφους πάνω στο οποίο θα κινηθεί.

Αισθητικοί υποδοχείς από το αιθουσαίο σύστημα

Αισθητικές πληροφορίες σχετικά με την κίνηση, την ισορροπία και τον προσανατολισμό στον χώρο δίνονται από το αιθουσαίο σύστημα. Σε κάθε αυτί υπάρχουν 3 ημικυκλικοί σωλήνες, ο κοχλίας και ο λαμβύρινθος. Οι δύο τελευταίοι εισπράττουν τη βαρύτητα και τη γραμμική επιτάχυνση,ενώ οι τρεις ημικυκλικοί σωλήνες λαμβάνουν τις στροφικές κινήσεις. Μέσα στους σωλήνες κυκλοφορεί υγρό το οποίο ονομάζεται ενδολέμφος. Αυτό κινείται ανάλογα με τις αλλαγές της κεφαλής.

Όταν γυρίζουμε το κεφάλι,λόγω αδράνειας ,το υγρό μετακινείται κι ερεθίζει τον υποδοχέα του καναλιού ο οποίος στέλνει πληροφορίες στον εγκέφαλο γι’αυτό που συμβαίνει. Αν τα δύο συστήματα των αυτιών λειτουργούν φυσιολογικά, τότε έρχονται συμμετρικές πληροφορίες στον εγκέφαλο και συμπληρώνεται η αίσθηση της ισορροπίας. Αν όμως, κάποιο από αυτά υπολειτουργεί, τότε η ισορροπία διαταρασσεται.

Ενσωμάτωση των αισθητικών πληροφοριών

Οι αισθητικές πληροφορίες,οι οποίες προέρχονται από τους μύες, τις αρθρώσεις, τα μάτια και τα δύο αιθουσαία συγκεντρώνονται στο εγκεφαλικό στέλεχος. Εκεί ταξινομούνται, ενσωματώνονται και με τη συμμετοχή της παρεγκεφαλίδας γίνεται ο συντονισμός των απαντήσεων.Συγχρόνως, οι πληροφορίες μεταφέρονται στον εγκεφαλικό φλοιό (σκέψη και κέντρο μνήμης) όπου κατατάσσονται και αποθηκεύονται, ώστε να μπορούν να ανασυρθούν από την μνήμη σε παρόμοιες καταστάσεις. Η παρεγκεφαλίδα προσφέρει πληροφορίες για αυτόματες κινήσεις, οι οποίες έχουν ενσωματωθεί μέσω της επανάληψης,για παράδειγμα όταν το πάτωμα είναι γλιστερό, τότε υιοθετούμε διαφορετικό τρόπο βάδισης για να μην γλιστρήσουμε.

Επεξεργασία αντικρουόμενων πληροφοριών

Υπάρχουν περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ασθενής μπορεί να λάβει διαφορετική πληροφόρηση από διάφορες πηγές όπως όταν κάθεται δίπλα σε κινούμενο λεωφορείο, αισθάνεται ότι κι αυτός κινείται.Έτσι λαμβάνει από τα μάτια την πληροφορία ότι κινείται, ενώ από τους μύες και τις αρθρώσεις ότι δεν κινείται. Τότε επιστρατεύεται ο λαβύρινθος του αυτιού και ο ασθενής χαμηλώνοντας τα μάτια,καταφέρνει να μειώσειι τα ερθίσματα που δέχεται και καταλαβαίνει ότι εισπράττει παραπλανητικές πληροφορίες. Με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής ξεκαθαρίζει τις πληροφορίες και αντιλαμβάνεται καλύτερα το περιβάλλον.

Κινητικός έλεγχος & εκπαίδευση ισορροπίας

Μετά την ολοκλήρωση της αισθητηριακής ενσωμάτωσης, το εγκεφαλικό στέλεχος στέλνει εντολές στους μύες κι ελέγχει τις κινήσεις των ματιών, της κεφαλής,του αυχένα,του κορμού και των ποδιών για να διατηρηθεί η ισορροπία και η όραση κατά την κίνηση.

Κινητικός έλεγχος των μυών και των αρθρώσεων

Όταν το παιδί ξεκινά να μαθαίνει την ισορροπία, το κάνει μέσα από επαναλαμβανόμενες κινήαεις, καθώς κινητικά ερεθίσματα ξεκινούν από το εγκεφαλικό στέλεχος,οδηγούνται προς του μυες και δημιουργούν νέους δρόμους. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται διευκόλυνση των κινητικών ώσεων. Με τη συνεχή επανάληψη το μωρό καταφέρνει να διατηρήσει την ισορροπία του την ώρα που δραστηριοποιείται. Υπάρχουν σημαντικά δεδομένα που δείχνουν ότι αυτή η επανοργάνωση των συνάψεων του εγκεφαλού μπορεί να συμβεί και κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου,αν αλλάξουν οι κινητικές του ανάγκες.

Αυτός είναι ο λόγος που οι αθλητές και οι χορευτές προπονούνται με επιμονή,αφού οποιαδήποτε πολύπλοκη κίνηση μπορεί να αυτοματοποιηθεί με την πάροδο του χρόνου. Επίσης, όταν έχουμε πρόβλημα σε κάποιο μονοπάτι αισθητικής πληροφόρησης, μέσω της διαδιακασίας της διευκόλυνσης ,μπορεί το σύστημα ισορροπίας να ξεκινήσει εκ νέου και να προσαρμοστεί στη νέα κατάσταση για να διατηρήσουμε την ισορροπία μας. Για παράδειγμα όταν οι χορευτές εκτελούν σειρά από πιρουέτες, πρέπει να κρατάνε τα μάτια τους σε συγκεκριμένο σημείο, όσο πιο μακριά γίνεται την ώρα που στρίβουν το κορμί τους.

Κινητικός έλεγχος προς τα μάτια

Ο λαβύρινθος των αυτιών μπορεί να στείλει σήματα κινητικού ελέγχου, μέσω του νευρικού συστήματος, στους μύες των ματιών κι αυτό είναι μία αντανακλαστική λειτουργία η οποία ονομάζεται οπτικοακουστικό αντανακλαστικό. (Vestibulo-ocular reflex VOR). Όταν το κεφάλι δεν κινείται, τότε ο αριθμός των ώσεων που φτάνει στον εγκέφαλο από τον δεξιό κι αριστερό λαβύρινθο είναι ο ίδιος. Όταν το κεφάλι γυρίζει δεξιά, τότε ο αριθμός των ώσεων από τον δεξιό λαβύρινθο αυξάνεται κι από τον αριστερό αντίστοιχα μειώνεται. Έτσι, το ΚΝΣ πληροφορείται γι’αυτή τη διαφορά και στέλνει ερεθίσματα στους μύες,οι οποίοι ελέγχουν τα μάτια για να σταθεροποιηθεί το βλέμμα κατά τη διάρκεια κινήσεων της κεφαλής.

Ο συντονισμός του συστήματος ισορροπίας

Επειδή το σύστημα ισορροπίας του ανθρώπου είναι εξαιρετικά σύνθετο κα πολυπαραγοντικό ,είναι πολύ δύσκολη η αναγνώριση και η διάγνωση της κατάστασης ,καθώς μπορεί να υπάρξουν συμπτώματα,όπως ζάλη, ίλιγγος, οπτικές διαταραχές, ναυτία, κόπωση και δυσκολίες συγκέντρωσης. Διαταραχές οι οποίες επηρεάζουν κάποιο από τα συστήματα που συμμετέχουν στην ισορροπία, μπορούν να κλονίσουν την αίσθηση. Η λαβυρινθική διαταραχή είναι πολύπλοκη, επειδή ο λαβύρινθος συνδέεται με τη λειτουργία αντίληψης κι επηρεάζει τον έλεγχο των ματιών και τη στάση.

Όταν, λοιπόν,εμφανιστούν συμπτώματα ,όπως ζάλη, ναυτία, κόπωση, θολή όραση ή δυσκολίες συγκέντρωσης ,τότε είναι σημαντικό να γίνει εκτίμηση των διαφορετικών παραγόντων, και να βρεθεί ο κατάλληλος τρόπος για την εκπαίδευση ισορροπίας για την διευκόλυνση της δημιουργίας καινούργιου «μονοπατιού» αισθητικής πληροφόρησης και ισορροπίας.

Κίνδυνος πτώσης – παράγοντες

Οι πτώσεις αποτελούν τον μοναδικό σημαντικό παράγοντα για κατάγματα χαμηλής ενέργειας,τα οποία συνδέεονται με την ευαισθησία των οστών. Το μεγάλο κόστος της αντιμετώπισης των καταγμάτων, όπως επίσης και οι επιπτώσεις που έχουν αυτά στην ποιότητα της ζωής των ασθενών, καθιστούν πολύ σημαντικό τον εντοπισμό των παραγόντων κινδύνου πτώσεων των ασθενών με στόχο την μείωσή τους.

Καθώς ο μέσος όρος ζωής αυξάνεται, αυτό σημαίνει ότι θα έχουμε κι αύξηση του συνολικού αριθμού πτώσεων και καταγμάτων. Η ισορροπία όμως του κάθε ασθενούς επηρεάζεται από διαφορετικούς παράγοντες, γι’αυτό θα πρέπει να δομείται ένα ξεχωριστό πρόγραμμα αποκατάστασης ανάλογα με τις ιδιαιτερότητές του.

Οι παράγοντες κινδύνου είναι 2 τύπων,οι ενδογενείς παράγοντες οι οποίοι έχουν σχέση με τον ίδιο τον ασθενή και οι εξωγενείς οι οποίοι έχουν σχέση με το περιβάλλον. Ενδογενείς παράγοντες είναι η προχωρημένη ηλικία, η μεταεμμηνοπαυσιακή κατάσταση των γυναικών, χαμηλή σωματική μάζα, γνωσιακό έλλειμμα, μυοσκελετικές διαταραχές, χρόνιες αρθρίτιδες, διαταραχές βάδισης και ισορροπίας, αισθητικά ελλείματα, ορθοστατική υπόταση, ιστορικό πτώσεων και λήψη φαρμάκων, όπως ηρεμιστικά, αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά και αντιαρρυθμικά.

Μεγάλη προσοχή, όμως, πρέπει να δοθεί και στους περιβαλλοντικούςί παράγοντες. Αυτοί είναι καθιστός τρόπος ζωής, διαταραχές θρέψης, κακός φωτισμός, χαλάκια, γλιστερά πατώματα, σκαλοπάτια ή διαφορές ύψους του πατώματος, ηλεκτρικά καλώδια στο πάτωμα, μη σταθερό παπούτσι (παντόφλες). Παρόλο που οι ενδογενείς παράγοντες με την πάροδο του χρόνου αυξάνονται και δυσκολεύουν την ισορροπία, φαίνεται ότι το 50-80% των ασθενών, που διακομίζονται στα εξωτερικά ιατρεία ,έχουν πτώση εξαιτίας εξωγενούς παράγοντα.

Τροποποίηση παραγόντων πτώσης

Οι παράγοντες κινδύνου πτώσεων χωρίζονται σε αυτούς που μπορούμε να τους τροποποιήσουμε και σε αυτούς που δεν μπορούμε. Αναφέρεται ότι οι μη επηρεαζόμενοι παράγοντες κινδύνου πτώσης είναι η ηλικία, η όραση και τα γνωσιακά ελλείματα. Υπάρχουν όμως αρκετοί παράγοντες, ακόμα και ενδογενείς,οι οποίοι μπορούν να τροποποιηθούν.

Τα προγράμματα αποκατάστασης θα πρέπει να περιλαμβάνουν όσο το δυνατόν περισσότερους παράγοντες κινδύνου μπορούν. Υπάρχουν μελέτες οι οποίες απέδειξαν ότι όσοι περισσότεροι παράγοντες συμπεριλήφθηκαν, τόσο μειώθηκε ο κίνδυνος πτώσης στη συνέχεια(έως και 70%) σε ασθενείς που είχαν μία πτώση και ήρθαν στα επείγοντα.

Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία έχει βρεθεί ότι πρόγραμμα ασκήσεων,το οποίο φτιάχνεται ειδικά για τους ασθενείς αυτούς, βελτιώνει τη συνολική ισορροπία τους και μειώνει τον κίνδυνο πτώσης. Μειώνεται όχι μόνο ο συνολικός αριθμός των ασθενών που πέφτουν, αλλά και η συχνότητα των πτώσεων στους ίδιους ασθενείς. Σημαντικός παράγοντας είναι η συμμόρφωση των ασθενών και η πιστή εκτέλεσή του. Τα προγράμματα θα πρέπει να περιλαμβάνουν ασκήσεις ισορροπίας, ενδυνάμωσης, ευλυγισίας και μυϊκής αντοχής και να γίνονται συχνά, ώστε να επέλθουν τα κατάλληλα αποτελέσματα.

Σημαντικό λοιπόν είναι η σωστή αξιολόγηση των ασθενών μετά από μία πτώση, εφόσον αναφέρεται ήπια ζάλη ή ορθοστατική υπόταση, η αναγνώριση όλων των παραγόντων κινδύνου και έναρξη της διαδικασίας τροποποίησης τους, εκπαιδεύοντας τον ασθενή και τροποποιόντας το περιβάλλον του.

1 Tinetti ME, Speechley M and Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319:1701–7.
2 Kannus P, Sievanen H, Palvanen M, et al. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005;366:1885–93.
3 Fingerhut L and Warner M. Injury chartbook, Health, United States, 1996–1997. Maryland: Hyattsville, 1997.
4 Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332: 767–73.
5 Cooper C, Campion G and Melton LJ, 3rd. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992;2:285–9.
6 Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, et al. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010:CD005465.
7 Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009:CD007146
8 Falls among the elderly: a review of the methods and conclusions of epidemiologic studies. J Am Geriatr Soc 1982;30:367–71.
9 Davison J, Bond J, Dawson P, et al. Patients with recurrent falls attending Accident & Emergency benefit from multifactorial intervention–a randomised controlled trial. Age Ageing 2005;34:162–8.
10 Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, et al. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. Frailty and injuries: cooperative studies of intervention techniques. Jama 1995;273:1341–7.
11 Close J, Ellis M, Hooper R, et al. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:93–7.
12 Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, et al. The effect of multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys Ther 1997;77:46–57.
13 McClure R, Turner C, Peel N, et al. Population-based interventions for the prevention of fall-related injuries in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005:CD004441.
14 Li F, Harmer P, Fisher KJ, et al. Tai Chi and fall reductions in older adults: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:187–94.