Γιατί ο οξύς πόνος γίνεται χρόνιος;
That which
enchances
performance
prevents
injury
– Larry Hamilton
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο πόνος είναι μία δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που προκαλείται από μία πραγματική ή δυνητική βλάβη ή περιγράφεται με ανάλογους όρους. (Αισθάνθηκα πόνο σαν μία σουβλιά, ένα δάγκωμα, ένα πιάσιμο που επεκτάθηκε στη μέση κτλ. ). Αυτές οι περιγραφές είναι συνηθισμένες όμως ποτέ δεν έχουμε σουβλί στην μέση ή κάποιον να μας δαγκώνει.
Ο πόνος για τον ανθρώπινο οργανισμό είναι σύστημα προστασίας από κακώσεις και βλάβες. O οργανισμός του ανθρώπου όταν συμβεί κάποια βλάβη ή κάκωση αισθάνεται έντονο πόνο, οργανώνεται ώστε να ξεκινήσει την επιδιόρθωση της βλάβης και φέρνει παράγοντες φλεγμονής τοπικά ώστε να σταματήσει την αιμορραγία ή την επέκταση της βλάβης. Στη συνέχεια προσελκύει παράγοντες που απορροφούν τους κατεστραμμένους ιστούς γύρω από την βλάβη και την επουλώνουν. Πόνος λοιπόν είναι ο συναγερμός στον ανθρώπινο οργανισμό που τον πληροφορεί για την παρουσία κινδύνου.
Προσελκύονται κύτταρα που απορροφούν τους κατεστραμένους ιστούς, επουλώνουν τη βλάβη και στη συνέχεια ο οργανισμός φροντίζει για την πλήρη αποκατάστασή της. Τα μηνύματα πόνου, τα οποία στέλνονται από τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις, καταλήγουν στον εγκέφαλο ο οποίος τα μεταφράζει,τα αξιολογεί και τα καταγράφει στη μνήμη του.
Η μνήμη των επώδυνων ερεθισμάτων,που δημιουργείται, βοηθά τον ασθενή να περιγράψει μία βλάβη. Πληροφορία πόνου που φτάνει στον εγκέφαλο, αυτός αντλεί παρόμοιες εμπειρίες από την μνήμη του και την συγκρίνει με αυτήν που νιώθει. Με αυτόν τον τρόπο ένας ασθενής μπορεί να περιγράψει τον πόνο που νιώθει σαν μία βλάβη που δεν έχει την αντίστοιχη βαρύτητα αλλά ο εγκέφαλος την εισπράτει και την αισθάνεται με αυτόν τον τρόπο. Οξύς πόνος είναι ο συναγερμός στον ανθρώπινο οργανισμό, ο οποίος τον πληροφορεί για την παρουσία κινδύνου δυνητικού ή πραγματικού.
Μέσω των ελεύθερων νευρικών απολήξεων ο εγκέφαλος πληροφορείται την παρουσία κινδύνου και την πιθανότητα βλάβης, καθώς έχει εκπαιδευτεί να την αποφεύγει. Η ένταση του πόνου συχνά δεν είναι σε συνάρτηση με την πραγματική βλάβη, αλλά πολλές φορές σχετίζεται με τον ρυθμό πρόκλησης ή την έκτασή της.
Η αντίληψη του πόνου και η ιεράρχιση του κινδύνου από τον εγκέφαλο καθορίζει τις αντιδράσεις του ατόμου. Οι συνθήκες τροποποιούν την αντίληψη του πόνου και αλλοιώνουν την ένταση του ώστε να αλλάζουν τη συμπεριφορά του πόνου.
Έχει αναφερθεί ότι, όταν ένας στρατιώτης δέχεται μία σφαίρα στο σώμα του, η οποία σε φυσιολογικές συνθήκες θα τον καθήλωνε, εκείνη τη δεδομένη στιγμή δεν την αισθάνεται και συνεχίζει να πολεμά. Επομένως τα σήματα του πόνου, τα οποία πληροφορούν τον εγκέφαλο για την βλάβη, δεν γίνονται αντιληπτά, όταν η προσοχή του ατόμου δεν είναι στραμμένη σε αυτά.
Επώδυνες εμπειρίες αθροίζονται στον εγκέφαλο και στο ανθρώπινο σώμα το οποίο προσπαθεί να αποφύγει όλα αυτά που θεωρεί ότι ενέχουν κίνδυνο και τροποποιεί ακόμη τις κινήσεις του για να αποτρέψει τον ενδεχόμενο πόνο. Όσο περισσότερο ο εγκέφαλος αντιλαμβάνεται ως επικίνδυνες καταστάσεις, τις φοβάται και νιώθει πιο έντονα τον πόνο.
Οξύς πόνος και ο ρόλος του στη διαδικασία επούλωσης της βλάβης
Ο οξύς πόνος είναι εξαιρετικά σημαντικός στον οργανισμό, αφού προσδιορίζει την εξέλιξη και την επούλωση της βλάβης. Όσο η τελευταία βελτιώνεται τόσο ο πόνος μειώνεται σταδιακά. Οι άνθρωποι, όταν νιώθουν πόνο,για να τον αποφύγουν, αναπτύσσουν συμπεριφορές , όπως αλλαγή του τρόπου κίνησης. Για παράδειγμα όταν ένας ασθενής νιώσει πόνο στη μέση, ιδίως μετά από άρση βάρους, έχει συνδέσει την κίνηση αυτή με τον πόνο και αποφεύγει να σηκώσει οτιδήποτε. Αυτές οι προσαρμογές αλλάζουν τα κινητικά πρότυπα ανάλογα με την χρονική διάρκεια του πόνου.
Οξύς πόνος είναι η αντίδραση του οργανισμού να προστατευτεί από κάποια αρρώστια ή από κάποια βλάβη, η οποία όταν επουλωθεί, ο πόνος σταματά. Τέτοιες βλάβες είναι κατάγματα, πτώσεις, χειρουργεία, κακώσεις μυοσκελετικού κ.α. Η ένταση του πόνου σχετίζεται πάντα με τις συνθήκες που επικρατούν τη δεδομένη στιγμή.
always
take good
care of
yourself.
Ο στόχος της αντιμετώπισης του οξύ πόνου είναι η διακοπή της εξέλιξης της βλάβης, η βελτίωση και η επούλωση της για να επιστρέψει ο ασθενής στις προηγούμενες δραστηριότητές του. Η πορεία επούλωσης του οξύ πόνου δεν περιλαμβάνει αντιδράσεις, όπως άγχος ή κατάθλιψη. Υπάρχουν όμως καταστάσεις που ενώ η αρχική βλάβη έχει επουλωθεί, ο ασθενής συνεχίζει να εισπράτει πόνο. Αυτός όταν ξεπεράσει ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, ονομάζεται χρόνιος πόνος.
Χρόνιος πόνος τυπικά χαρακτηρίζεται ο σταθερός ή ο διαλλείπων πόνος, που διαρκεί 3 μήνες ή περισσότερο. Ο χρόνιος πόνος δεν καθορίζεται από την σχέση βλάβη => πόνος, όπως εμφανίζεται στον οξύ. Συνήθως στον χρόνιο πόνο δεν στοχεύουμε στην καλή υγεία αλλά στη βελτίωση της λειτουργικότητας του ασθενούς. Ο ανθρώπινος οργανισμός με χρόνιο πόνο έχει υποστεί αλλαγές τόσο στον εγκέφαλο όσο και στο σώμα ώστε έχει τροποποιήσει τις απαντήσεις του, με αποτέλεσμα να βρίσκεται σε κατάσταση διαρκούς άγχους και φόβου.
Η έναρξη του χρόνιου πόνου μπορεί να δικαιολογηθεί μετά από κάποιο τραύμα που δεν έχει επουλωθεί πλήρως, ή από βλάβη η οποία ενώ έχει αποκατασταθεί ο ασθενής συνεχίζει να αισθάνεται πόνο. Τέτοια βλάβη είναι η αίσθηση πόνου “φάντασμα” η οποία εμφανίζεται σε ανθρώπους με ακρωτηριασμένα άκρα (phantom limb pain). Επίσης, ο χρόνιος πόνος μπορεί να οφείλεται σε χρόνια φλεγμονή, λοιμώξεις ή τοξίνες , που κυκλοφορούν στο σώμα. Ο ασθενής με χρόνιο πόνο βρίσκεται σε επαγρύπνηση για να προστατευτεί από απειλές που αισθάνεται ότι υπάρχουν ή μπορεί να τον βλάψουν. Αυτή η κατάσταση εντείνει τον φόβο, ο ασθενής αισθάνεται ότι δεν έχει τον έλεγχο του σώματός του και καταλήγει να βλέπει παντού πιθανές απειλές πόνου.
Το ανθρώπινο σώμα έχει διάσπαρτους αισθητήρες πόνου στους ιστούς όπως δέρμα, οστά, σύνδεσμους, τένοντες μύες και αγγεία. Οι αισθητήρες αυτοί μαζεύουν τις πληροφορίες πόνου και με τα αισθητικά νεύρα τα κατευθύνουν στην σπονδυλική στήλη στο νωτιαίο μυελό. Στο συγκεκριμένο σημείο του νωτιαίου μυελού βρίσκεται η μεταγωγή του σήματος του πόνου. Εκεί γίνεται επιλογή ποιο σήμα θα ανεβεί προς τον εγκέφαλο. Στη μεταγωγή αυτή βρίσκεται η δράση του διαδερμικού νευρικού ηλεκτρικού ερεθισμού (TENS Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) 1 που αλλάζει τα μηνύματα προς τον εγκέφαλο.
Η ανακάλυψη αυτή έγινε το 1967 από τους Melzack και Klark και τους χάρισε το βραβείο Νόμπελ Ιατρικής. Υπάρχει μηχάνημα που τοποθετείται στο νωτιαίο μυελό και στη θέση αυτή αλλοιώνει τα μηνύματα που φτάνουν στον εγκέφαλο. Επιτρέπει να περάσουν μηνύματα απλής διέργεσης ενώ δεν αφήνει να ανέβουν τα επώδυνα σήματα. Όταν μηνύματα πόνου φτάσουν τελικά στον εγκέφαλο, ερμηνεύονται και ταξινομούνται ανάλογα με τις προηγούμενες εμπειριες τις οποίες έχει στη μνήμη του καταχωρημένες ο εγκέφαλος. Τότε εφόσον το μήνυμα έχει αρκετή ένταση, ο εγκέφαλος κινητοποιεί το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, που έχει προετοιμάζει το σώμα να ξεφύγει από τον κίνδυνο.
Αυτή η κινητοποίηση του συμπαθητικού προκαλεί αύξηση του καρδιακού παλμού, της καρδιακής παροχής, αυξάνει την αγγείωση στους μύες και έχουμε αύξηση των κατεχολαμινών που εκκρίνονται. Με την έκκριση αυτή, ο οργανισμος βρίσκεται σε εγρήγορση (fight or fly). Σε παρατεταμένη κατάσταση πόνου αυτή η αντίδραση ενεργοποιείται και ο ασθενής βρίσκεται συνέχεια σε εγρήγορση, δεν καταφέρνει να ξεκουραστεί. Βρίσκεται σε διαρκή διέγερση και αυξημένη πίεση, νιώθει να απειλείται, χωρίς όμως να ξέρει από πού. Αυτή η κατάσταση αυξάνει περισσότερο την αίσθηση του πόνου.
Σε περιπτώσεις που ο οργανισμός βρίσκεται σε κατάσταση ετοιμότητας, η συμπαθητική διέγερση παραμένει και διευκολύνει τη διέλευση των επώδυνων σημάτων από τον 2ο νευρώνα του νωτιαίου μυελού στον εγκέφαλο. Τότε ο ασθενής αισθάνεται να λαμβάνει διαρκώς μηνύματα πόνου, έχει συνεχώς φόβο ότι θα πονέσει και όλες οι ενέργειές του περιορίζονται.
Μόλις το μήνυμα κινδύνου φτάσει σε συγκεκριμένο σημείο του εγκεφάλου, αυτός αναλαμβάνει δράση και ενεργοποιεί διάφορα συστήματα για να βγεί από την κατάσταση κινδύνου. Ξεκινά να πυροδοτεί τα συστήματα άμυνας του οργανισμού, που διαθέτει, ώστε να καταπραϋνει τον πόνο. Τα συστήματα αυτά περιλαμβάνουν νευροδιαβιβαστές, που αυξάνουν την αντοχή του πόνου και καταπνίγουν τα μηνύματα πόνου, μέχρι κύτταρα που θα σταματήσουν και θα επουλώσουν τη βλάβη.
Σε περίπτωση αδυναμίας των συστημάτων αυτών ή εξαιτίας προβλημάτων ή ελλείψεων του οργανισμού, τότε υπάρχει μεγάλη περίπτωση ο ασθενής να περάσει στον χρόνιο πόνο. Υπάρχουν διάφορες καταστάσεις που συνδέεονται με χρόνιο πόνο,η ινομυαλγία,η ανεπάρκεια βιταμινών,όπως Β122, ή βιταμίνη D3 . Η διέγερση του συμπαθητικού έχει επίπτωση σε όλα τα συστήματα. Οι ενδοκρινείς αδένες κινητοποιούν τα ενεργειακά αποθέματα και μειώνουν τη δραστηριότητα του εντέρου. Το ανοσιακό σύστημα προκαλεί στον ασθενή πυρετική κίνηση, μείωση της δραστηρίοτητας και νωθρότητα.
Ο χρόνιος πόνος επιφέρει αλλαγές τόσο στον τρόπο που κινούμαστε, όσο και στον τρόπο που περπατάμε. Ο ασθενής μαθαίνει να κινείται με στόχο την αποφυγή του πόνου. Για παράδειγμα, όταν ένας ασθενής έχει οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο ,συνηθίζει να περπατά χωρίς να λυγίζει το γόνατο. Αν ο ασθενής κάνει ολική αρθροπλαστική και ο πόνος σταματά. Ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα αποκατάστασης και περπατά κανονικά. Μετά από ένα χρόνο όμως υπάρχει περίπτωση να αρχίσει να περπάτα με το πόδι τεντωμένο μολονότι έχει σταματήσει να πονά. Αυτό είναι πιο πιθανό να παρατηρηθεί όταν ο ασθενής πρέπει να τρέξει γρήγορα.
Σε καταστάσεις χρόνιου πόνου, αλλαγές συμβαίνουν στους ενδιάμεσους νευρώνες της σπονδυλικής στήλης άλλα και στα νεύρα που μεταφέρουν τον πόνο, καθώς γίνονται περισσότερο ευαίσθητα. Αυτή η ευαισθησία δημιουργεί τις συνθήκες για γρηγορότερη μετάδοση των μηνυμάτων πόνου άλλα δίνει και προτεραιότητα για την επεξεργασία αυτών στον εγκέφαλο. Αυτό μειώνει τον ουδό του πόνου, με αποτέλεσμα να πονάμε με μικρότερης έντασης ερεθίσματα (pain threshold) και μείωνει και την καμπύλη μέγιστης αντοχής στον πόνο (maximum pain tolerance ).
Από τα παραπάνω αντιλαμβανόμαστε, ότι όσο περισσότερο διαρκεί ο πόνος, τόσο μεγαλύτερες αλλαγές προκαλεί στον οργανισμό, ώστε να γίνεται γρηγορότερη και αμεσότερη η αντίληψη των μηνυμάτων του. Αυτή η ευαισθησία στον πόνο, στους χρόνιους ασθενείς ,προκαλεί σοβαρή επίπτωση στη λειτουργικότητά τους. Οι ασθενείς προσπαθούν να κινούνται ώστε να μην πονούν και αποφεύγουν την κίνηση (kinisophobia).
Ο ασθενής με χρόνιο πόνο αντιμετωπίζεται ανάλογα με τις επιπτώσεις που έχει υποστεί η καθημερινή του ζωή. Η σύγχρονη αντιμετώπιση γίνεται μέσω διεπιστημονικής ομάδας, η οποία αποτελείται από τον ειδικό ιατρό για τον πόνο ο οποίος μπορεί να είναι αναισθησιολόγος, φυσίατρος, ορθοπεδικός ή νευροχειρουργός, από φυσιοθεραπευτή, εργοθεραπευτή ή ειδικό στις εργονομικές οδηγίες, γυμναστή και ψυχολόγο. Στόχος της ομάδας δεν είναι η πλήρης εξάλειψη του πόνου αλλά η διαχείρηση του και η επανένταξη του ασθενούς στη καθημερινότητα.
Στη πορεία προσπαθούμε να αναστρέψουμε τους μηχανισμούς του χρόνιου πόνου και να αυξήσουμε τη λειτουργικότητά του. Ο ασθενής εκπαιδεύεται, ώστε να μπορεί να κινηθεί, ενώ πονάει. Εντοπίζει πως πυροδοτείται ο πόνος και τι πρέπει να αποφεύγει αλλά και πως πρέπει να λειτουργεί. Αφού εντοπίσει τα σημεία που τον επηρεάζουν τότε θα αρχίσει να σηκώνεται από το κρεβάτι και να βρει τον τρόπο με την βοήθεια της ομάδας να ενταχθεί εκ νέου στις δραστηριότητές του και στην κοινωνία και να βελτιώσει την ποιότητα η ζωή του.
GET TO KNOW WHEN YOU HURT
1 Transcutaneous electrical nerve stimulation: current status of evidence Mark I J, Gareth J Pain Manag . 2017 Jan;7(1):1-4. doi: 10.2217/pmt-2016-0030. Epub 2016 Sep 19.
2 Giat E, Yom-tov E. Evidence From Web-Based Dietary Search Patterns to the Role of B12 Deficiency in Non-Specific Chronic Pain: A Large-Scale Observational Study. J Med Internet Res. 2018;20(1):e4.
3 Shipton EE, Shipton EA. Vitamin D Deficiency and Pain: Clinical Evidence of Low Levels of Vitamin D and Supplemen-tation in Chronic Pain States. Pain Ther. 2015;4(1):67-87.
4 Hodges, P.W, G.L. Moseley, A. Gabrielsson, and S.C. Gandevia, Experlmental muscle pain changes feed forward pos-tural responses of the trunk muscles. Exp Braln Res 2003. 151:262-271.
5 Kinematics of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty compared to native: results from an in vitro study Geert Peersman Arch Orthop Trauma Surg . 2017 Nov;137(11):1557-1563. doi: 10.1007/s00402-017-2794-8. Epub 2017 Sep 21.
6 The paradoxical role of the transient receptor potential vanilloid 1 receptor in inflammation Khadija Alawi, Julie Kee-ble Pharmacology & Therapeutics 125 (2010) 181–195
7 Isometric Exercise Above but not Below an Individual’s Pain Threshold Influences Pain Perception in People With Lateral Epicondylalgia. Brooke K Coombes M Wiebusch, L Heales, Clin J Pain . 2016 Dec;32(12):1069-1075. doi: 10.1097/AJP.0000000000000365.
8 Exercise-induced hypoalgesia: Pain tolerance, preference and tolerance for exercise intensity, and physiological cor-relates following dynamic circuit resistance exercise B A Baiamonte , R Kraemer J Sports Sci . 2017 Sep;35(18):1-7. doi: 10.1080/02640414.2016.1239833. Epub 2016 Oct 7.
9 Role of kinesiophobia on pain, disability and quality of life in people suffering from chronic musculoskeletal pain: a systematic review A Luque-Suarez J Martinez-Calderon Br J Sports Med . 2019 May;53(9):554-559. doi: 10.1136/bjsports-2017-098673. Epub 2018 Apr 17. 10 Health related quality of life improvement in chronic non-specific neck pain: secondary analysis from a single blind-ed, randomized clinical trial.Cerezo-Téllez E, Torres-Lacomba M, Health Qual Life Outcomes. 2018 Nov 6;16(1):207. doi: 10.1186/s12955-018-1032-6.
