Σπαστικότητα και αντιμετώπιση
That which
enchances
performance
prevents
injury
– Larry Hamilton
Ασθενείς με βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, πολλαπλή σκλήρυνση εμφανίζουν προβλήματα στην κίνηση. Η βλάβη στο ΚΝΣ προκαλεί διακοπή της επαφής των νευρικών κυττάρων του νωτιαίου μυελού με τον εγκέφαλο. Οι νευρώνες αυτοί αρχίζουν να λειτουργούν ανεξάρτητοι και ανάλογα με τα ερεθίσματα που λαμβάνουν από το περιβάλλον. Αυτή η διακοπή προκαλεί πρόβλημα στην κίνηση, αδυναμία, ή δυσκολία ελέγχου της ακρίβειας της κίνησης. Οι μύες που συνδέονται με τους νευρώνες που είναι πλέον ανεξάρτητοι αναπτύσσουν ανεξέλεγκτη σύσπαση που ονομάζεται σπαστικότητα.
Η λέξη σπαστικότητα προέρχεται από το λέξη σπασμός. Αποτελεί διαταραχή της απόδοσης των σκελετικών μυών, που περιλαμβάνει συνδυασμό παράλυσης, αυξημένων τενόντιων αντανακλαστικών και υπερτονία. Κλινικά είναι η απώλεια της αναστολής των κινητικών νευρώνων με αποτέλεσμα να προκαλείται μυϊκή σύσπαση που συνδέεται ανάλογα με την ταχύτητα διάτασης.
Ορισμός σπαστικότητας ονομάζεται αύξηση του μυϊκού τόνου στην ηρεμία, που χαρακτηρίζεται από αυξημένη αντίσταση σε παθητική διάταση, που σχετίζεται με την ταχύτητα διάτασης. Αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά και κλώνος είναι επίσης φαινόμενα της σπαστικότητας. Η εγκατάσταση της σπαστικότητας είναι ασύμμετρη γύρω από τις αρθρώσεις. Αυξημένη στους καμπτήρες στους αγκώνες και αυξημένη στους εκτείνοντες στα γόνατα.
Η σπαστικότητα οφείλεται σε βλάβες του ανώτερου κινητικού νευρώνα (Upper Motor Neuron syndrome). Οι βλάβες αυτές μπορεί να είναι είτε εγκεφαλική παράλυση με περιγεννετική ασφυξία, πολλαπλή σκλήρυνση, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, κακώσεις νωτιαίου μυελού. Η κλινική εικόνα διαμορφώνεται ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης και έχει σύνδεση και με τη διάρκεια της βλάβης. Αλλιώς εκφράζεται άμεσα μετά την εγκατάσταση της βλάβης και αλλιώς μετά από μερικά χρόνια.
Η κλινική εικόνα της σπαστικότητας μπορεί να είναι ψαλιδωτό βάδισμα σε σπαστική διπληγία ή καλπαστική βάδιση όταν έχει αυξημένη σπαστικότητα στους γαστροκνήμιους μύες και αδυναμία χτυπήματος φτέρνας στη βάδιση. Σπαστικότητα στους προσαγωγούς δυσκολεύει την καθαριότητα των ασθενών και τις μεταφορές τους. Σπαστικότητα στο άνω άκρο προκαλεί κάμψη στον καρπό και στον αγκώνα και προσαγωγή στον βραχίονα. Ο ασθενής λοιπόν καταλήγει να έχει ένα χέρι που είναι κολλημένο στο κορμό, βρίσκεται σε κάμψη και είναι δύσκολο για την χρήση του ακόμα και αν προσπαθεί να φορέσει πουκάμισο.
Οι ασθενείς με βλάβη του ανώτερου κινητικού νευρώνα, που έχουν ολοκληρώσει το πρόγραμμά τους έχουν πετύχει κάποιο βαθμό λειτουργικότητας και ανεξαρτησίας. Στη πορεία όμως, στους κινητικούς νευρώνες που δεν φτάνουν οι ανασταλτικές ώσεις από τον εγκέφαλο ανεξαρτοποιούνται και αρχίζουν να πυροδοτούν χωρίς έλεγχο ώστε οι μύες που νευρώνουν να εμφανίζονται σκλήροι και άκαμπτοι. Όταν συμβεί αυτό, οι μύες αυτοί γίνονται άκαμπτοι και εμπλέκονται και δυσκολεύουν τις δραστηριότητες του ασθενούς. Η αντιμετώπιση της σπαστικότητας σε αυτούς τους μύες είναι πλέον αναγκαία.
Η αρχική θεραπευτική προσέγγιση είναι η φυσιοθεραπεία που μπορεί να αναστείλει την ανεξέλεκτη πυροδότηση των κινητικών νευρώνων. Οι προσεγγίσεις αυτές αποτελούν τις λεγόμενες νευροεξελεκτικές φυσιοθεραπευτικές προσεγγίσεις που προσπαθούν με συγκεκριμένες διατάσεις και θέσεις σώματος να αναχαιτίσουν την σπαστικότητα και αποτελούν πολύ καλό μέσο στην φαρέτρα για την αντιμετώπιση της σπαστικότητας . Αφού γίνει η φυσιοθεραπεία και δεν έχουμε φτάσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα, τότε ξεκινούμε την φαρμακευτική αγωγή από το στόμα. Υπάρχουν φάρμακα για την σπαστικότητα που χορηγούμε αλλά θα πρέπει να βρούμε το κατάλληλο και να το χορηγήσουμε στην κατάλληλη δόση . Το πρόγραμμα αποκατάστασης θα πρέπει να εκμεταλλευτεί την μείωση της σπαστικότητας που πετυχαίνεται με τα φάρμακα ώστε να βελτιωθεί η λειτουργικότητα του ασθενούς.
Αν αυτός ο συνδυασμός δεν πετύχει τα αναμενόμενα αποτελέσματα, τότε μπορούμε να προχωρήσουμε στην τοπική θεραπεία με την χρήση αλλαντικής τοξίνης. Σημαντικό είναι η οργάνωση της συνεδρίας να γίνεται στη βάση τις ανάγκες του ασθενούς. Προσεκτική καταγραφή των δυσκολιών του ασθενούς στη βάδιση ή στην υγιεινή, εντοπισμός των υπεύθυνων μυών σε κάθε άρθρωση και οργανώνεται η συνεδρία έγχυσης αλλαντικής τοξίνης ώστε να προσφέρει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για τον ασθενή. Θα πρέπει να εκτιμήσουμε την πιθανότητα να τοποθετηθούν ορθωτικά μέσα ή νάρθηκες ώστε να διατηρηθούν τα αποτελέσματα της συνεδρίας.
always
take good
care of
yourself.
Η έγχυση αλλαντικής τοξίνης είναι τόσο σημαντική, ώστε η διεθνής πρακτική είναι να γίνεται με τη χρήση ηλεκτρομυογράφου που εντοπίζει τους μύες που χρειάζονται έγχυση. Η ηλεκτρομυογραφική καταγραφή των μυών, που έχουν μειωθεί οι ανασταλτικές ώσεις από τον ανώτερο κινητικό νευρώνα, επιβεβαιώνει την ορθή τοποθέτηση της βελόνας και της έγχυσης της τοξίνης σε σωστό μυ . Στο ιατρείο γίνεται χρήση του υπερήχου για να βεβαιωθεί η ανατομική σωστή τοποθέτηση. Η θέση της έγχυσης γίνεται πάντα με την βοήθεια του ηλεκτρομυογράφου ώστε να βρούμε το σημείο του μυ που είναι πιο δραστήριο και πιο σπαστικό.
Εγχύσεις αλλαντικής τοξίνης γίνονται αφού έχουν εξαντληθεί τα άλλα συντηρητικά μέσα, όπως φυσιοθεραπεία, φαρμακευτική αγωγή από το στόμα και θα πρέπει να είναι σωστά σχεδιασμένη ώστε να έχει τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα.
Εφόσον τα μέσα αυτά έχουν ολοκληρωθεί, και ο ασθενής συνεχίζει να έχει έντονη σπαστικότητα που εμπλέκεται στις καθημερινές του δραστηρίοτητες υπάρχει η λύση της χορήγησης στην θήκη του νωτιαίου μυελού μπακλοφένης, το φάρμακο που δίνεται από το στόμα, με την τοποθέτηση ενδοραχιαίας αντλίας. Υπάρχουν συγκεκριμένοι περιορισμοί και ενδείξεις για την τοποθέτηση της αντλίας για να πετύχει το καλύτερο αποτέλεσμα.
GET TO KNOW WHEN YOU HURT
1. J.W. Lance (1980), Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds.), Symposium synopsis – Spasticity: disorders motor control, Miami: Year Book Medical Publishers, p. 185–203, ISBN 0883721287
2. Galey, SA; Lerner, ZF; Bulea, TC; Zimbler, S; Damiano, DL (May 2017). “Effectiveness of surgical and non-surgical management of crouch gait in cerebral palsy: A systematic review”. Gait & Posture. 54: 93–105. doi:10.1016/j.gaitpost.2017.02.024. PMID 28279852.
3. Laura Black 1, Deborah Gaebler-Spira Nonsurgical Treatment Options for Upper Limb Spasticity Hand Clin 2018 Nov;34(4):455-464. doi: 10.1016/j.hcl.2018.06.003. Epub 2018 Aug 18.
4. Julie Vaughan-Graham, Cheryl Cott and F. Virginia Wright The Bobath (NDT) concept in adult neurological rehabilitation:what is the state of the knowledge? A scoping review. Part II: intervention studies perspectives Disabil Rehabil, Early Online: 1–20 2014 Informa UK Ltd.
5. Mohammad Khraiwesh, Lena, Hawamdeh, Hawamdeh, Centonze, Effectiveness of Physiotherapy Interventions on Spasticity in People With Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-Analysis Am J Phys Med Rehabil . 2018 Nov;97(11):793-807
6. M F Brin Dosing, administration, and a treatment algorithm for use of botulinum toxin A for adult-onset spasticity. Spasticity Study Group Muscle Nerve Suppl . 1997;6:S208-20.
7. A B Ward A summary of spasticity management–a treatment algorithm Eur J Neurol . 2002 May;9 Suppl 1:48-52; dicussion 53-61. 8. Raikan Buyukavci , Semra Akturk Yüksel Evaluating the functional outcomes of ultrasound-guided botulinum toxin type A injections using the Euro-musculus approach for upper limb spasticity treatment in post-stroke patients: an observational study Eur J Phys Rehabil Med . 2018 Oct;54(5):738-744.
